대전사회적경제혁신타운 대전사랑우수상품관

입점 제품 신청서

기업 명		대표자연락처
		담당자연락처
은행명		계좌번호
예금주명 (법인통장)		이메일
		사업자등록번호
기업 유형	□ (예비)사회적기업 □ 마을기업 □ (사회적)협동조합 □ 자활기업 □ 기타()

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■ 제품 및 서비스 소개 (꿈씨패밀리 제품의 경우 제품명에 별도 표기 요청)

*제품명	000(꿈씨패밀리 제품)	*가격
*제품/서비스 종류		냉장,냉동시설 필요 유무
주의사항 및 제품소개

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*제품/서비스 종류		냉장,냉동시설 필요 유무
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대전사랑우수상품관 입점 개인정보 수집활용 동의서

대전광역시사회적기업협의회장 귀하 본인과 관련하여 귀사가 본인의 개인(기업)정보를 수집·이용·제공하고자 하는 경우에는「개인정보 보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래의 내용과 같이 본인의 개인 및 기업정보를 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.
1. 개인(기업)정보 수집·이용에 관한 사항
￭ 수집·이용 목적 ‐ ｢대전사회적경제혁신타운 대전사랑우수상품관 위탁운영｣과 관련한 선정평가 및 사업 운영‧관리, 홍보 ￭ 개인(기업)정보의 수집항목 ‐ 개인(기업)식별정보(성명, 전화번호, 휴대폰번호, 주소, e-mail 등) ￭ 보유 및 이용 기간 ‐ 위 개인(기업)정보는 수집ㆍ이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인(기업)정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다. ‐ 단, 사업 종료일 후에는 향후 정부지원사업 신청 시의 이력관리만을 위하여 보유·이용되며 기간은 수집일로부터 5년입니다. ￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 ‐ 위 개인(기업)정보의 수집·이용에 관한 동의는 본 사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 본 사업의 신청이 불가합니다.
본인은 위의 목적으로 본인의 개인(기업)정보를 수집·이용 것에 동의합니다.	동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐
2. 개인(기업)정보의 제공에 관한 사항
￭ 제공받는 자 ‐ 대전광역시, 대전일자리경제진흥원, 대전광역시사회적기업협의회 등 관리기관 및 기타 운영기관 ￭ 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 ‐ ｢대전사회적경제혁신타운 대전사랑우수상품관 위탁운영｣과 관련하여 사업 운영‧관리, 만족도 및 성과조사, 정책자료 활용 등 ￭ 제공하는 개인정보 항목 ‐ 수집에 동의한 정보 및 사업자번호, 법인번호, 기업명, 주소, 연락처(전화번호, 이메일), 대표자명 등 기업기본 정보 ￭ 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 ‐ 위 개인(기업)정보는 제공된 날부터 3년간 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다. ￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 ‐ 위 개인(기업)정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 본 사업에 신청이 불가합니다.
본인은 위의 목적으로 본인의 개인(기업)정보를 제공하는 것에 동의합니다.	동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐
상기와 같이 대전사회적경제혁신타운 대전사랑우수상품관 입점에 참여하고자 신청합니다. 제출한 서류에 사실과 다른 내용이나 고의적인 오류가 포함되지 아니하였음을 확인합니다. 지원대상으로 선정될 시 제반규정에 의한 의무를 다하고, 허위사실이 발견될 경우 선정취소·사업비 환수 등의 조치에 동의함을 서약합니다. 년 월 일 기업명 : 대표자 : (서명/인)
대전광역시사회적기업협의회장 귀하

물 품 인 수 확 인 서

제 품 명	규격/용량	수량	단가	금 액	비고

기업명 :

담당자 연락처 :

년      월     일

위와 같이 물품을 인수/인계 하였음을 확인합니다.

인계자 :                    (인)

인수자 :                    (인)

사단법인 대전광역시사회적기업협의회